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淺談老人失眠的藥物治療



緒論

失眠是成人睡眠疾病中最常見的問題,雖然是無立即生命危險的疾病,但長期下來,會 導致許多的身心問題,例如疲倦、情緒易怒、心悸和頭暈等,進而影響到工作效能和生活品質, Taylor 等研究顯示,失眠的人比無失眠的人,有較高的心血管、呼吸、消化道和神經系統等問 題,就醫次數也相對增加 1

國健署第七次「臺灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」,發現 65 歲以上的老 年人平均有 2.2 到 2.5 項的慢性病 2 ,合併生理機能退化下,常會引發長期的失眠,導致白天 嗜睡、注意力不集中、認知功能和記憶衰退,引發社交和工作困擾,憂鬱與焦慮、身體功能 退化、跌倒、意外事故與機構化的風險提升,增加醫療資源的耗費 3 。臺灣睡眠醫學會 2009 年調查就發現,慢性失眠和三高疾病 ( 高血壓、高血脂、糖尿病 ) 存在者嚴重的共病關係,每 四個慢性失眠者中,就有一人有三高之一的疾病。綜上所述,失眠不僅影響個人生活品質, 也是整個社會的隱憂 4

失眠的流行病學

臺灣睡眠醫學會 2015 年調查發現,全臺慢性失眠癥盛行率為 20.2%,意即每五位民眾, 就有一人深受失眠之苦 5 。同機構 2014 年的「65 歲以上國人睡眠大調查」,發現銀髮族有失 眠經驗約 50.8%,慢性失眠 27%,遠高於 19-59 歲的族群 6 。。

深入探討藥物治療方面問題,發現失眠者僅有 23.5% 使用助眠藥物的經驗,超過六成 (64.5%)對藥物有負面看法、85.8% 擔心藥物成癮、83% 擔心藥物對肝腎造成負擔、67.9% 人認為用藥會使認知功能失調、57.5% 認為隔天會感到昏沉。以上資料顯示,失眠讓人困擾, 但治療藥物卻令人更困擾。

失眠的定義

美國睡眠醫學會 (American Academy of Sleep Medicine, AASM) 對失眠的定義為,儘管 有足夠的時間和機會睡眠,仍反覆發生難以入睡、持續或維持睡眠品質,以致影響白天功 能,必須伴有白天嗜睡、注意力不集中、煩躁不安、擔心睡眠、缺乏動機或有證據顯示白天 的障礙與睡眠困難有關,並使用國際睡眠疾病第二版 ( The International Classification of Sleep Disorders,2nd Edition, ICSD-2) 進行分類 7

老年人的生理狀況和治療準則

老年人因為其生理結構老化的關係,使得藥物進入體內後的反應和年輕人有許多的不同, 透過藥物動力學 ( pharmacokinetics ) 和藥物效力學 (pharmacodynamics) 研究發現,第一點,藥 物在腸胃道吸收變慢;第二點,老年人瘦肌質量 (lean bodymass) 和全身水份 (Total body water) 降低,脂肪比例相對增加,使得脂溶性藥物容易堆積,可能會讓藥物半衰期 (Half-life, t1/2) 延 長,使得藥效延長,苯二氮平類 (Benzodiazepine, BZD) 即為脂溶性藥品;第三點,老年人肝 腎功能降低,藥物的代謝和排除勢必也受到影響。8,9

同時,老年人不但生理退化,通常也有慢性病,用藥上勢必要特別小心,為了幫助臨床 醫師和藥師選擇適當的用藥,臨床上發展出幾種準則,有 Beer's Criteria 、McLeod Canadian Criteria、STOPP 準 則、START 準則等 10,其中 Beer's Criteria 最為人所知,故本文將採取 Beer's Criteria 來評論安眠藥的用藥安全。

失眠的治療指引

根據美國睡眠醫學會的治療指引,開始治療失眠前,必須先治療或診斷出共病關係 ( 例如 憂慮癥、慢性疼痛 ),矯正不適當的藥物和飲食 ( 例如咖啡、酒精、自己購買非處方藥等藥品 ), 諮詢目前使用藥品是否恰當 ( 例如使用較低刺激的抗憂鬱劑或是服藥時間更改 ),若仍無法改 善,則開始進行治療。

下一步,醫師和病患根據主訴和客觀指標 ( 例如睡眠深度、醒來的次數等 ) 去來討論首要 和次要目標,選擇適合的治療方式,並制定治療計畫表來進行追蹤和修正。心理、行為矯正 和藥物 (Benzodiazepine, BZD 等 ) 治療長期、短期失眠都有效果,並依據討論的結果,使用單 一或合併療法,但無論使用何種療法,應適時成效評估和聆聽病患回應,避免治療失敗。

藥物選擇和治療

選擇藥物時,應該先考慮下列幾點原因,(1) 癥狀呈現 (2) 治療目標 (3) 過去用藥史 (4) 病患表現 (5) 花費 (6) 其他治療的可能性 (7) 共病狀態 (8) 禁忌癥 (9) 目前藥物的交互作用和 (10) 副作用。目前有核準失眠適應癥的藥物種類有 Benzodiazepine, BZD、non-Benzodiazepine GABA agonist(or Z-drug) 和退黑激素接受體藥物 ( 如表一 ),當然也有仿單核準適應癥外 (offlabel use) 藥品可供選擇 ( 例如抗組織胺和三環抗憂慮劑 ),但不推薦使用老藥 ( 例如 Barbital 和 Chloral hydrate)。

老人安眠藥物建議

該指引內,對老年人和年輕人的治療建議是一樣的,但通常都使用較低的劑量 ( 除了 ramelteon),並應考慮副作用和藥物交互作用。另外參考 Beer's Criteria,對於安眠藥的建議都 是大同小異,盡量避免使用,除非其使用利益大於風險 11。 BZD 和 Z-drug 比較介紹

BZD 類藥品作用於中樞神經時,並無受體選擇性,會同時影響與安眠鎮靜作用相關的 GABAα 受體複合物的 ω1 次單元,以及與記憶及認知功能相關的 ω2 次單元,因此,會影響睡 眠結構 (sleep architecture),容易產生藥品耐受性 (tolerance) 及依賴性 (physical dependence), 及出現殘餘作用 (residual daytime effects);或者發生反彈性失眠 (rebound insomnia),或戒斷癥 狀 (withdrawal syndrome)12

爾後,臨床研發出具有受體選擇性的 Z-drug,其中又以 Zolpidem 特別引人注目 ( 此處排 除 Zaleplon,適應癥相對不同 ),其相對使用劑量較低、無活型代謝物、藥效時間短快速達到 血中巔峰濃度 ( 促睡效果佳 ) 13、安全性較高 ( 藥物交互作用少 )、無藥物耐受性、顯著的反彈 性失眠、戒斷癥狀等 14,無認知功能或心理層面影響 15,雖然上市後有夢遊、失憶等副作用報 告,但整體而言,對老年人而言,是個相當理想的助眠藥品。 另外,在藥品比較方面,Zolpidem 比 Zopiclon 較能改善睡眠品質 16; Zolpidem 比 Zopiclon 有 較少的副作用 17;Zopiclon 有藥物殘餘效應,影響白天生活效能,而 Zolpidem 則無 18

結論

人的一生有三分之一的時間是在睡眠,可知睡眠乃人生之一大事,而對老人而言,老化 必會伴隨睡眠型態的改變,因而可能導致失眠,在非藥物療法無效之後,使用藥物治療是必 須的,且必須選擇利益大於風險的藥物,而 Zopidem 會是一個不錯的選項。

 

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