?

淺談重癥感染的抗生素治療



前言
  感染併發敗血性休克是重癥加護病房病人主要的住院原因,也是與其他重癥病人主要致死的原因。抗生素治療仍然是重癥加護醫生對抗感染癥最強大的武器,若能及時給予適當而有效的抗生素治療是最為重要的處置之一。在給予抗生素之前需取得適當檢體的培養,而在培養結果知曉之前,經驗性抗生素的選擇與考量,需透過完整的病史、反覆而仔細的全身理學檢查、常規實驗室的檢查、影像學的檢查、與侵入性的檢查等等方式,才能做出最適當的判斷與處置。另外控制感染源也是重要的議題,若對感染病灶如膿瘍未去做適當的引流與清創,而只是一味地使用昂貴的廣效性抗生素,相信時間一久,自然會產生細菌抗藥性的問題。
一、加護病房的重癥感染要如何選擇抗生素須考慮以下情形:
1. 加護病房抗生素使用條件
病人要有臨床需要才使用抗生素,例如:白血球增多,且有發燒,心跳或呼吸變快等敗血癥的癥狀,因此疑似有細菌感染,此時只要找出感染部位,對癥治療,不一定要用到廣效性抗生素。但若有敗血性休克或多重器官嚴重衰竭,此感染可能很快危急病人生命,應及早使用涵蓋細菌較廣之抗生素,並依感染部位而用適當之抗生素,如腹腔內感染,要直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌之多重感染的抗生素。針對在其他醫療機構治療感染癥無效而轉入之病人,應評估其疾病因素及原本抗生素治療無效之可能原因,再謹慎地選用適當的抗生素治療。另外免疫狀態不良而併發感染者,如:(1)接受免疫抑制劑;(2)接受抗癌化學療法;(3)白血球數在1000/μL 以下或絕對嗜中性白血球數在500/μL 以下時,也應考慮使用廣效之抗生素。經驗性治療是在尚未辨識出致病原種類時便開始嘗試給予治療。經驗性治療可以是單一藥物治療、廣效性治療、藥物組合或多重藥物療法。若原先抗生素使用3 天無明顯效果,如病人仍有發燒,應重新評估疾病因素及抗生素治療無效之可能原因,再作適當的檢查及培養後,慎重選用適當的抗生素治療。並應依據先前或後續之微生物培養檢驗報告結果,適時調整抗生素。
2. 加護病房抗生素合併療法的適當時機
  抗生素合併療法是指是同時使用兩種或兩種以上的抗生素。為了要涵蓋已知或未知的致病原時,臨床醫生選擇聯合治療主要基於:擴大抗菌範圍(最常見),實現協同效應,減少抗藥性菌株的產生。常用於治療免疫狀態不良併發感染、心內膜炎、綠膿桿菌、泛抗藥性不動桿菌屬或不明病原體感染、與嚴重感染併敗血性休克的病人。若是針對革蘭氏陰性病原菌使用一個以上的藥物來治療,通常是利用各藥物之不同機轉( 例如,piperacillin/tazobactam 與一種aminoglycoside 或fluoroquinolone 類),目的是加速攻殺、加強清除病原的功效,而不在強調拓寬微生物的涵蓋範圍。其他可用的藥物組合療法之應用,包含了抑制細菌毒素的製造( 例如用clindamycin 加β-lactam 類來治療鏈球菌感染引起中毒性休克癥候)、或潛在的免疫調節效果( 例如用macrolides 加上β-lactam 類來治療肺炎鏈球菌肺炎)。
3. 加護病房抗生素使用劑量之選擇
感染癥的藥物治療需考慮宿主與致病原、致病原與抗生素及抗生素與宿主之相互關係,如致病原對抗生素之內因性抗藥性和外因性抗藥性、抗生素對致病原之最低抑制濃度測定 (minimum inhibitory concentration, MIC)、抗生素對宿主的藥物藥效學(pharmacodynamics)、宿主對抗生素之藥物動力學 (pharmacokinetics)及藥物的吸收、分布、代謝、和排除,這些因素都有可能影響抗生素對感染癥治療的有效性與安全性。
如何在療效與安全間達成平衡,則至少需將下列因素列入考量與評估: 病人體重、病人年齡、感染部位、藥物藥效學、肝腎功能、藥物血中濃度監測等。對於MIC 偏高的病原,連續性地靜脈滴注β-lactam 類藥物可達到最適當的抗菌效果。
4. 加護病房抗生素使用天數的考量因素與建議
適當的使用期程,也是確保抗生素合理使用的一個重要環節。如果感染已經受到控制,什麼時候應該停止抗微生物製劑的使用? 關於使用期程的建議,基本上還是以感染癥專家的經驗性意見為主:
(一)輕微感染:抗生素使用期程建議可以縮短至3 到7 天,如下泌尿生殖道感染等。
(二)一般感染:抗生素使用建議以7 到14 天為原則,如肺炎、腦炎或腦膜炎、腹膜炎、手術傷口感染、血流感染、呼吸道感染、和上泌尿道感染等。
(三)深部及嚴重感染:建議抗生素治療期程可以延長至4 到6 週,如骨骼感染、心臟血管感染(特別是心內膜炎)、內臟膿瘍(如肝膿瘍)等。對深部感染病灶和膿瘍應考量及早以手術清創或經皮引流處理,可以快速減少致病原的負荷量、縮短療程、降低治療失敗及抗藥性產生的機會。
5. 加護病房抗生素降階療法的執行
當一開始面對嚴重感染的病人時,由於存在著一定的不確定性,為避免所使用的抗生素對致病原無效,在已進行微生物學檢驗的前提下,使用比較廣效的抗生素以確保療效;等到2~3 天之後,若臨床有獲得改善,當得到微生物學檢驗的結果之後,再依據檢驗結果,選擇有效而最窄效的抗生素來使用。適時參考發炎反應指標的檢查,如C- 反應蛋白(C-reactive protein, CRP) 或前降鈣素(procalcitonin, PCT)等急性反應素檢驗,可以輔助判斷是否由細菌引起敗血病以及臨床治療成效的評估,提供降階抗生素時機的可靠依據。
6. 加護病房常需要考慮到念珠菌種是否有可能是致病菌
念珠菌感染的危險因子包含免疫缺乏狀態( 絕對嗜中性白血球數低下、化學治療、器官移植、糖尿病、慢性肝衰竭、慢性腎衰竭)、長期的血管內裝置( 血液透析導管、中央靜脈導管)、全靜脈營養、近期重大腹部手術、長期使用廣效性抗生素、長期加護病房住院、以及檢驗出念珠菌種於多個部位繁殖。若念珠菌敗血癥的風險大到足以合理地使用經驗性抗黴菌藥物,藥物的選擇便必須根據疾病的嚴重度、各醫院最常見的念珠菌種類、以及近期使用過的抗黴菌藥物來審慎挑選。在大多數的重癥病人中,一般經驗性地使用Echinocandin 類藥物( 如caspofungin、micafungin 或anidulafungin),或者那些先前培養檢驗可能有Candida glabrata 或Candida krusei 感染的病人。對於血流動力學穩
定或感染較輕癥者,Triazole 類藥物( 如Fluconazole) 是可以使用的。對Echinocandin 耐受度差或毒性反應大的病人,Amphotericin B 的微脂粒劑型是Echinocandin 合理的替代品。

二、常見使用抗生素之不當醫療行為
三、加護病房抗生素的使用原則
  各醫院應當依其現有的抗生素,建議其抗生素的使用原則,以供第一線或值班醫師及時參考,以下為簡易範例:
1. 常見的革蘭氏陽性球菌感染:請參考表一。

註:
1 MSSA: Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus。
2Vancomycin 紙錠對Staphylococcus aureus 之感受性資料之判讀,其紙錠測定所獲之直徑大小 與臨床結果已不可信賴,故需參酌MIC 來判讀與建議。 非血液之檢體( 如膿) 檢驗常規並無MIC 值之操作與報告,故治療MRSA感染仍以 Vancomycin 為首選。

河北20选5几点开奖