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大腸激躁癥之藥物治療



前言
  大腸激躁癥(Irritable Bowel Symdrome,簡稱IBS) 是一種慢性腸胃道功能異常的綜合性病癥,常伴隨出現反覆性腹痛或者排便異常的現象,常常對病患的日常生活及生活品質造成負面影響,全球約有11% 以上的人們深受其擾,女性患者比男性患者多,在臺灣的發生率則約在10 ~ 20%之間。有些人的癥狀會伴隨著便秘,而有些人則是腹瀉,但上完廁所後,癥狀就會得到緩解。通常大部分病人的癥狀是輕微的,可先由飲食、生活習慣和壓力的管理等非藥
物治療方式來控制。但若癥狀嚴重且會影響生活品質時,則須給予藥物治療。

定義和診斷
大腸激躁癥的致病原因並不明確,可能是腸道蠕動功能障礙、腸道臟器敏感性增加、心理壓力、情緒緊張及飲食因素所導致,由於發病原因不明,因此在診斷上以臨床癥狀為主。最早被提出的腸躁癥診斷準則為曼寧準則(Manning Criteria),而目前最新的診斷準則為Rome IIIcriteria,診斷條件為病患發生反覆腹痛及腹脹至少六個月,且在最近三個月內每月至少有三天 以上的不適,並合併有下列三種癥狀中的至少兩項:

(1) 排便後癥狀獲得改善
(2) 排便次數改變,如便秘( 每週大於三次),或腹痛( 每週大於三次)
(3) 糞便的型態改變,如硬塊、稀軟便或水便


即使病人符合以上診斷準則,還必須排除其他警訊癥狀,如下:
(1) 直腸出血
(2) 體重下降
(3) 不明原因造成的缺鐵性貧血
(4) 夜間腹痛腹瀉
(5) 有家族性的大腸癌、發炎性腸道疾病或乳糜瀉

大腸激躁癥根據糞便軟硬及形狀可分成下列四種類型( 圖一)

(1) 便秘型腸躁癥(IBS-C):糞便比例≧ 25% 為偏硬或多塊狀,< 25% 為偏軟或水便。( 糞便形狀分類如圖二)
(2) 腹瀉型腸躁癥(IBS-D):糞便比例≧ 25% 為偏軟或水便,< 25% 為偏硬或多塊狀。
(3) 混合型腸躁癥(IBS-M):偏硬或多塊狀的糞便以及偏軟或水便的比例皆≧ 25%。
(4) 非典型腸躁癥(IBS-U):無法被歸類為以上三種類型。

藥物治療
由於大腸激躁癥通常以複合型的癥狀表現,所以臨床上必須針對病人的主要癥狀及其類型給予治療,可分為以下幾種:


( 一) 緩解腹痛及脹氣:

1. 解痙劑(Antispasmodic agents)

       針對腸躁癥引起的腹痛及脹氣,最常使用解痙劑來緩解,解痙劑能暫時舒緩癥狀,但長期的效果還不明確。
  解痙劑有抗膽鹼劑及直接作用於腸道平滑肌的鈣離子阻斷劑,抗膽鹼劑可減低腸道平滑肌痙攣所引起的疼痛。常用於腸躁癥的抗膽鹼劑有Dicyclomine、Hyoscyamine、Mebeverine,常見的副作用有口乾、便秘、尿液滯留等,所以不建議使用於便秘型的腸躁癥患者。直接作用於腸道平滑肌的鈣離子阻斷劑如Pinaverium,可抑制鈣離子進入腸道平滑肌,而達到解痙的效果,常見的副作用有噁心、頭痛、腹部不適等。Otilonium 可
阻斷鈣離子通道,也可以拮抗Muscarinic(M2) 受體及抑制Tachykinins(NK2) 受體來達到解痙的作用。


2. 抗憂鬱劑(Antipreassants)
  部分抗憂鬱劑可緩解腸躁癥患者腹痛的癥狀, 三環抗憂鬱劑(Tricyclicantidepressants,TCA) 可藉由抗膽鹼的特性,抑制腸道平滑肌收縮,調節腸道蠕動,適用於腹瀉型的腸躁癥患者,若使用於便秘型腸躁癥則需特別謹慎。可用於治療腸躁癥的三環抗憂鬱劑如Amitriptyline、Imipramine 及Desipramine,建議從低劑量開始使用,並於睡前服用。


  另外有研究指出,選擇性血清素回收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor,SSRIs) 也有改善腸躁癥患者腹痛的效果,但臨床上SSRIs 只適用於有憂鬱癥的腸躁癥患者。

( 二) 腹瀉型腸躁癥:

1.  止瀉劑(Antidiarrheals)
  常用於腹瀉型腸躁癥患者的止瀉劑為Loperamide,建議餐前45 分鐘服用,劑量為2mg。止瀉劑可抑制腸道蠕動、使物質能在腸內停留更長的時間,並且使腸道排出的液體減少來達到止瀉的目的。對於便秘型腸躁癥的患者,此藥不適合使用。止瀉劑用於混合型腸躁癥的患者,需特別注意便秘的副作用,建議每天最大劑量為16mg。
2.  5-HT3 受體拮抗劑(5-hydroxytryptamine 3 receptor antagonist)
      5-HT3 受體拮抗劑可用於嚴重腹瀉六個月以上,且對於其他藥物無效的腸躁癥病人。5-HT3 受體拮抗劑抑制5-HT3 受體來減緩腸道的蠕動及分泌,改善腹瀉及腹痛的效果。目前的5-HT3 受體拮抗劑包括:Alosetron、Cilansetron、Ondansetron 及Ramosetron 等。
3.   膽酸結合劑(Bile acid sequestrants)
  由於膽酸再吸收異常會刺激結腸分泌及蠕動而引起腹瀉,所以針對使用止瀉劑無效的病人,可使用膽酸結合劑,如:Cholestyramine、Colestipol、Colesevelam,但此類藥品的使用因腸胃副作用而有較大的限制( 如:脹氣、腸胃不適及便秘)。Cholestyramine 須加入冷開水或果汁中泡開,每日兩次餐前服用,須與其他藥物間隔
至少兩小時使用,以避免吸附其他藥品。

( 三) 便秘型腸躁癥
便秘型腸躁癥主要治療目的為增加糞便中水分來減少排便的困難。

1. 纖維(Fiber)
  水溶性植物纖維,如車前子(Psyllium) 可增加糞便的體積來提高患者的排便頻率,適用於便秘型的腸躁癥患者,常見的副作用為脹氣,故建議先使用低劑量,再慢慢增加。
2. 滲透型緩瀉劑(Osmotic laxatives)
  滲透型緩瀉劑可增加大腸內水分及電解質,如:聚乙二醇(Polyethylene glycol)、Lactulose、含鎂乳劑(milk of magnesia) 等,常見副作用為脹氣及腹部不適。相較於滲透型緩瀉劑,Polyethylene glycol 的副作用較少,所以較常被使用。
3. 氯離子通道活化劑(Chloride channel activator)
  Lubiprostone 可局部活化腸道氯離子通道以增加腸液分泌而增加腸道蠕動,適用於使用Polyethylene glycol 無效之女性患者,副作用包括噁心、腹瀉及頭痛,與食物併服可降低其副作用。

非藥物治療

1. 運動
  藉由增加身體的活動力,刺激腸道進行規律的收縮與放鬆,回復正常功能,可改善腸躁癥,但仍須持之以恆,養成固定運動的習慣。
2. 減少壓力,改變生活習慣
  對一般人來說,太多的情緒、心理壓力可能引起消化道的問題,而壓力發生於腸躁癥患者身上,腸胃不適的癥狀會更頻繁更嚴重,甚至影響到日常生活,大大降低生活品質。所以必須改變緊張的生活型態,規律作息、充足睡眠、減少腸胃承受太多壓力,並調整自我心態,減輕腸躁癥的癥狀。
3. 改善飲食習慣
  養成良好的飲食習慣,可增進腸道功能。對於飲食習慣不正常的腸躁癥患者,可先藉由調整自我飲食習慣來控制腸躁癥。首先養成規律的進食時間讓腸子能規律的發揮功能,增加高纖維食物可改善腹瀉或便秘的癥狀,補充足夠水分,使腸道可吸收水分,使排便正常。含有咖啡因或酒精的飲料、重鹹及辣的食物則應盡量避免。由於每個人對食物的反應不一,所以建議腸躁癥患者可多做嘗試,找到適合自己的食物。

結論
  大腸激躁癥是一種常見的腸胃道功能異常疾病,大部分的人癥狀較輕微可先藉由非藥物治療來改善腸躁癥的不適及發生的頻率。當非藥物治療無法有效改善癥狀時,就必須向醫師諮詢,進行全身性的評估,排除其他疾病的可能性後,才考慮使用藥物來減輕腸躁癥的癥狀。

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