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加護病房的感染與防治



加護病房是醫院內處理重癥病人最重要的單位,多數醫院的加護病房床數不會超過總床 數的 10%,但往往是醫院內死亡率最高、耗費最多醫療費用的單位。根據一項跨國文獻調查, 60% 的加護病房病人合併有感染癥,這會增加 1.5 倍的死亡率;若是合併抗藥細菌感染,更會 增加住院天數與醫療費用。

重癥感染病人常常是上了年紀且合併多重慢性疾病,因此相對上生理機能和免疫功能比 較差,對於感染癥的抵抗力也較差。在加護病房治療的期間,也常常需要使用導管支持設備, 而增加醫療照護相關感染的機會;加上使用抗生素的壓力,也容易產生抗藥性細菌,增加治療的困難度與複雜性。常見的抗藥性細菌有抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 (methicillinresistant Staphylococcus aureus; MRSA)、萬古黴素抗藥性腸球菌 (vancomycin-resistant enterococci; VRE)、碳青黴烯抗藥性腸道菌 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; CRE)、碳 青黴烯抗藥性鮑氏不動桿菌 (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; CRAB)。感染這些 抗藥性細菌的危險因子除了上述年紀與慢性病外,經常住院、無法自主行動、接受手術或侵 入性治療、最近使用過抗生素等也都會造成感染機率上升。治療這些嚴重的細菌感染往往需 要使用後線抗生素,若無法及時診斷出抗藥性細菌,還可能會延誤治療時機,導致需延長治 療時間,亦增加抗生素的選擇壓力,有可能產生第二種抗藥性細菌的移生或感染,進而加重 病情。若感染管制措施不當,還會造成細菌的傳播,甚至導致流行爆發。

加護病房常見的醫療照護相關感染多數和使用的導管或生命維持裝置有關,也因為重癥 病人常常需要這些醫療處置而增加感染機率,導致病情加劇,延長加護病房治療天數與導管 和裝置的使用日數,形成惡性循環。主要常見的有泌尿道感染、呼吸器相關肺炎、血流感染等。

泌尿道感染是住院病人中常見的感染,也是加護病房最常見的感染,約佔 30-40% 的醫療 照護相關感染,其中多是與使用導尿管有關。雖然大部分的尿道感染不會導致嚴重的併發癥 和死亡率,但因發生的頻率高,積少成多,對醫療的衝擊也不小。

呼吸器相關肺炎是指插管使用呼吸器 48 小時後產生的肺部感染,國外文獻指出發生的比 率約在 10-25%,會延長加護病房留住天數,造成醫療費用上升,並增加死亡率 8-15%。

血流感染與血管導管使用密切相關,重癥病人為了監測血流動力學或使用注射治療,常 使用動脈或靜脈導管,這些會顯著增加感染機率。血流感染的嚴重度很高,會明顯增加病人 的併發癥與死亡率。

院方行政體系的支持對預防與減少加護病房的醫療照護相關感染成功與否有莫大的影響, 充足的人力資源與設備的投入是必要的;但這些所費不貲,全民健康保險完全沒有給付相關 的防治費用,而且沒有立竿見影的效果,不易評估預防感染的成效與減少的醫療花費,無法 為醫院創造可見的收入,故只有依據疾病管制署定期的醫院感染管制查核作業,以及醫策會 的醫院評鑑作業中的條文進行規範與施行,再輔以國內外文獻的佐證資料,向院方爭取資源。 為了降低加護病房的感染,國內外學者已經建立相關的指引,這主要分為兩大方向,分別為 謹慎使用抗生素與落實感染管制措施。

謹慎使用抗生素包含減少非必要的抗生素使用與依據病情即時調整用藥。抗生素用量的增 加除了會增加醫療費用和藥物副作用外,也會增加抗藥性細菌被篩選出的可能性。但也不是 單純的限制抗生素使用就可以達成目標,而是要審慎評估病人狀況開立,並根據病情與微生物報告而即時升階或降階使用,不要治療細菌移生或汙染。臺灣所有的醫院都設有感染管制 委員會,可以增加抗生素使用的教育訓練、訂定適合自家醫院使用的治療指引和計畫、由電 腦設定制式處方以利臨床人員開立、要求使用特定抗生素或治療特定細菌感染時要會診感染 科專家,經由多管齊下的行政管理來達成目標。落實感染管制措施包含微生物的監測與感染 控制措施的介入。除了常規監測臨床檢驗分離出的微生物外,也須評估是否有移生增加或流 行的趨勢,以便及早預防。在特殊狀況下,可以運用主動培養監測,針對特定病人、員工或 環境,在特定時機採檢,來發現是否有移生的狀況,配合積極的隔離機制,往往可以控制爆 發的危機。感染控制措施的介入則包含最基本的洗手與標準防護措施,針對所有病人與環境 施行,可以減少細菌的傳播與人員感染的機率。針對感染多重抗藥菌的病人,可以訂定隔離 措施、採取集中照護、限制訪客、使用獨立器材、加強環境消毒,配合嚴格的防護與適當的 醫療照護,可以有效降低院內的病菌散佈。

感染控制措施中,目前最紅的就是組合式照護,是透過結構化的方式,採用具實證醫學 基礎的措施來改善照護過程,而非引進新的技術。由於醫療照護相關感染的複雜性,這些步 驟在單一施行時是看不出效果的,需要同時達成方能有效降低感染率。因為醫療照護相關感 染多數發生在使用導管病人上,這些措施主要就是針對加護病房中最常見的三種導管相關感 染。疾病管制署自民國 102 年開始在各大醫院導入,由「降低中心導管相關血流感染組合式 照護措施」開始,並陸續推動「降低呼吸器相關肺炎組合式照護措施」與「降低導尿管相關 泌尿道感染組合式照護措施」。也因為手術也是感染的重要危險因子之一,民國 105 年起開 始推動「降低手術部位感染組合式照護措施」。

加護病房由於重癥病人的因素與複雜的醫療處置,感染癥往往是導致併發癥和死亡的重 要因子,迅速做出正確的診斷並投與適當的抗生素是決定病人生死的關鍵;但由於抗生素與 侵入性醫療的使用,會增加醫療照護相關感染,導致更多的抗生素與醫療措施,所以落實感 染管制措施刻不容緩。 藉由醫院行政措施與嚴 格遵守治療指引與計 畫,可以有效降低感染 率、減少病人住院天數 與死亡率、減少醫療費 用,進而增進醫療照護 品質。

 

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