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胃食道逆流的相關治療



前言1、6

胃酸逆流至食道其實是個很正常的生理現象,大部分的胃酸逆流不會造成胃食道黏膜的 傷害或是不舒服的癥狀,但當胃酸逆流造成黏膜的傷害或出現不舒服的癥狀時,我們就會認 為是一種疾病,英文稱 gastroesophageal reflux disease,簡稱 GERD。

胃食道逆流是一個歷史悠久且古老的疾病,拜近 30 年的藥物快速發展之賜,藥品對於胃酸抑 制的效果愈來愈好,讓現今胃食道逆流患者得以有更好的癥狀治療及生活品質,但隨著飲食、 生活習慣改變,胃食道逆流患者日漸增多,本篇文章會對此胃食道逆流疾病做簡單的介紹、 討論現今常使用於治療胃食道逆流的藥物種類和其治療選擇。

胃食道逆流定義 1、2、6、7

若病人發生胃酸逆流的癥狀出現,且出現臨床上的不適甚至造成胃食道黏膜損傷或其他 併發癥,我們就會認為這個病人有胃食道逆流這樣的疾病。 胃食道逆流依照胃食道黏膜在上消化道內視鏡呈現不同的樣貌分為兩類 :

  • 糜爛性食道炎 erosive esophagitis
    為內視鏡下可看到食道黏膜損傷,無論是否伴隨臨床癥狀。
  • 非糜爛性逆流癥 nonerosive reflux disease
    於內視鏡下無可見之黏膜損傷,但病人有臨床不舒服的癥狀。

尚有另一種不常見的型態為巴雷斯特食道癥 (Barrett’s esophagus ),臨床癥狀為酸逆流 acid regurgitation 及火燒心 heart burn 兩個主要癥狀,但因癥狀與功能性食道疾病重疊之處多,鑑別診斷困難,還會考慮一些次要癥狀像胸悶、吞嚥困難等等,所以臺灣目前以較保守的態度 採較寬鬆的認定,除了臺灣消化系醫學會集合醫師對胃食道逆流發表治療共識外,臨床醫師 仍可依癥狀觀察及主觀判斷診斷胃食道逆流。

胃食道逆流治療 1、6、7

患者若出現胃食道逆流典型癥狀,建議於初期以非藥物治療、調整生活型態為主,若治 療效果不彰,則建議採用藥物治療。以下將詳述非藥物及藥物治療。

 非藥物治療

經大型臨床試驗證實,胃食道逆流非藥物治療有以下幾點有效:對於過重或是近期體重 增加的人建議減重,有助於緩解癥狀;睡覺時墊高床頭,且於睡前 2 到 3 小時避免飲食,也 可減少胃食道逆流癥狀;另外胃食道逆流病人應規律地減少攝取刺激性食物 ( 包含高油脂含量 食物、咖啡因、巧克力、辛辣食物、碳酸飲料等等 ),做飲食控制。

其他非藥物治療包含避免穿著過緊的服裝、吃喉糖或口香糖等來增加口水分泌以中和胃 酸、避免抽菸喝酒以降低食道下方括約肌壓力、腹式呼吸等等方式也被臨床醫師認為有助於 減少胃食道逆流癥狀。

藥物治療

胃食道逆流的藥物治療大致可分為升階式治療 (step-up approach to therapy) 及降階式治療 (step-down approach to therapy) 兩種,升階式治療會逐漸提升藥品治療的療效直到癥狀受到控 制為止;降階式的治療正好相反,由療效最強的藥品開始使用 ( 目前是氫離子幫浦抑制劑 ), 在癥狀可控制下逐漸降低藥品的療效,直到不需要使用藥品為止。一般來說輕度到中度胃食 道逆流會以升階治療為主,好處是會讓氫離子幫浦使用最小化,可大幅降低氫離子幫浦造成 的副作用及降低藥費;而中度至重度治療則使用降階治療,癥狀緩解較快速。這兩種治療方 式的選擇仍有爭議且各有優缺點,目前還需醫師依個案評估其臨床癥狀給予最適合療程。

制酸劑

無法用在預防胃食道逆流,且有使用上的限制,通常用在癥狀發生頻率一周小於一次的 病人,用來緩解胃食道逆流產生之不適癥狀。制酸劑的作用為中和胃酸,減少胃酸逆流對胃 食道黏膜造成的傷害,藥品使用後約 5 分鐘產生藥效,效果維持約 30-60 分鐘。制酸劑比較請 見下表格 1 。

潰瘍保護型介面活性劑

保護型藥物最常使用的為 sucralfate,藥品附著在胃黏膜表面,以保護黏膜不受胃酸侵蝕, 加快胃黏膜修復,使用劑量為 1g qid 飯前空腹 1 小時以上使用 4 ,短期使用的效果可以和氫離 子幫浦抑制劑相當;再加上幾乎不會吸收的優點,可以用在孕婦的潰瘍。

胃酸抑制劑

●組織胺阻斷劑

組織胺阻斷劑 Histamine 2 receptor antagonist(H2RA) 是抑制組織胺釋出進而抑制胃酸分泌 來減少胃酸,和制酸劑相比,H2RA 的藥效開始較慢,使用後約 2.5 小時後才會達到血中濃度 高峰,但藥效可維持 4 到 10 小時以上,且和制酸劑及安慰劑組比較,可以有效地減少火燒心 等因胃食道逆流產生的不適癥狀。常見組織胺阻斷劑請參考下表格 2。

●氫離子幫浦抑制劑 protom pump inhibitor(PPI)

氫離子幫浦抑制劑通常使用於已服用組織胺阻斷劑一天兩次失敗、胃食道逆流癥狀多於 一周兩次或其他嚴重胃食道逆流病人。

氫離子幫浦抑制劑是抑制胃酸藥效最好的藥品,會不可逆的結合在鉀 / 氫離子交換幫浦 上,完整抑制胃酸分泌。長時間空腹之後鉀 / 氫離子交換幫浦的表現量會最活躍,因此於第一 餐飯前 30 分鐘使用效果最好。氫離子幫浦抑制劑需要每天規律使用才有治療胃食道逆流效果; 一般來說,氫離子幫浦抑制劑治療胃食道逆流須連續使用 8 週以上,如此,約有 86% 的病人 可以治癒,且不同的氫離子幫浦抑制劑間對癥狀緩解及治癒時間長短差不多。常見氫離子幫 浦抑制劑請見下表格 3。

使用氫離子幫浦抑制劑比使用組織胺阻斷劑癥狀緩解快速,治療藥效也較好,缺點是藥 價貴以及有長期使用的副作用;長期使用副作用為無胃酸癥 (hypochlorhydria),因失去胃酸這 天然屏障可能造成感染機率微微上升,目前有大型實驗證實的為困難梭狀桿菌引起之腹瀉, 美國 FDA 因此建議 PPI 的使用盡量以最低有效劑量及最短使用期間為主,而在 PPI 使用後是 否會造成肺炎的發生增加,目前尚無定論。3

反覆復發之胃食道逆流治療 。1

有很高比例病人在藥物治療停止後易復發,若於停藥 3 個月後復發之病人,建議再給予 之前使用之治療 8 週;但若病人於停藥後 3 個月內復發,建議先做上消化道內視鏡檢查來排 除其他併發癥之可能性,之後需要長期使用藥物抑制胃酸分泌,若選用氫離子幫浦抑制劑, 建議使用最低有效劑量。

總結 1、2

胃食道逆流相關治療簡介如前,若病人有相關胃食道逆流癥狀出現,建議自行開始非藥 物治療,調整生活型態,若癥狀沒有緩解或更嚴重建議就醫治療,醫師確診後會處方相關藥 物來搭配非藥物治療,目前藥物治療最有效的藥品為氫離子幫浦抑制劑,絕大比例的病人都 可以成功緩解。唯因復發比例較高,希望曾有胃食道逆流疾病之患者能持續非藥物治療以降 低復發機率,達到更好的生活品質。

 

參考資料

1.Peter J Kahrilas, MD. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
2.Patient information: Acid reflux (gastroesophageal reflux disease) in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
3.M Michael Wolfe, MD. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
4.Basic & clinical pharmacology / edited by Bertram G. Katzung ; associate editors, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor. c2007 10th ed. ch63. P.1009-1019
5.Drugdex Micromedex 2.0
6. 臺北榮總腸胃科張扶陽 胃食道逆流疾病的治療 - 臺灣消化系醫學會共識會議之介紹 臺灣醫界 2009, Vol.52,No.1 p.12-15
7.Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach / [edited] by Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, L. Michael Posey c2011 8th ed. ch.39

 

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