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玻尿酸用於肩關節的注射治療



  「醫師,我的手抬高肩膀會痠痛,最近慢慢開始扣不太到內衣,睡覺翻身有時候會痛醒,我是不是五十肩啊? 我聽鄰居的建議去拉單槓,可是手越拉好像越痛,真是恨不得拿刀子把手鋸掉!」肩膀疼痛是在臨床上很常見的問題,民眾常常會覺得是自己年紀到了,產生五十肩,以伸展或是止痛藥物試著自己緩解,但是更重要的是了解肩膀不適的原因,我們才能對癥下藥。
  五十肩可以簡單分為原發性與次發性的五十肩,原發性的五十肩我們主要治療目標是把沾黏的關節囊伸展開來,實際的執行方式我們可以透過運動、物理治療師的徒手治療或是注射的方式,來拉開沾黏的關節囊;而次發性的五十肩,我們必須根據不同的原因去治療,才會有效。舉例來說,旋轉肌肌腱撕裂傷的患者,應該先治療撕裂傷且穩定強化肩關節的肌肉;而滑囊若有發炎的患者,把發炎先治療到一個段落,會對疼痛以及關節活動角度比較有幫助。
  目前藉由理學檢查以及影像學檢查( 例如x 光、超音波以及磁振造影檢查等),我們可以對於肩關節疼痛的成因有很清楚的分析脈絡,接下來,針對病灶進行注射治療,可以讓患者改善癥狀,盡速回到原有的生活品質。目前針對肩關節的注射治療,我們比較常使用的針劑除了傳統的類固醇及止痛麻醉藥物外,隨著科學的進步又多了許多新的選擇。目前許多新的注射技術,例如玻尿酸及增生療法( 包括葡萄糖增生療法以及血小板濃厚液),甚至是目前研究中的幹細胞注射治療,都為正因關節疼痛所苦的病患,提供了許多新的契機。隨著影像醫學的進步,我們可以很精準的把藥物送到關節軟組織受損或是沾黏的地方,研究也顯示,這樣的精準治療相較於傳統的觸診引導注射效果來的更佳。

  玻尿酸在膝關節的注射治療已經為大家所熟知,但目前對於肩關節的注射,也有很不錯的效果,而且也越來越多實證醫學的佐證。目前玻尿酸針對肩關節注射,主要應用在以下四個常見的問題:沾黏性關節炎( 五十肩)、肩峰下滑囊炎、旋轉肌肌腱撕裂傷以及肩部的退化性關節炎。過往一般大眾若聽到醫師建議注射肩膀做治療,第一個念頭大多會想到「是不是要打類固醇?會不會對身體產生不良的影響?」而心生恐懼,現在玻尿酸注射於肩關節,已經有很成熟的技術,在門診就可以很方便的執行,是肩關節疾患治療上的一大利器。2017 年底已經有一篇系統性的研究,統合了目前主要的科學文獻,去探討應用玻尿酸關節注射對於肩周炎(shoulder capsulitis) 也就是我們俗稱的五十肩的效果。而研究顯示,玻尿酸對於緩解疼痛、促進主動的關節活動、被動的關節活動以及促進肩膀功能都有很大的幫助,此研究同時也指出,此治療方式是安全且低風險的。以五十肩來說,由於疾病的初期及早活動和關節鬆動(mobilization) 對於治療很重要,但礙於疼痛以及發炎反應,患者往往不太敢移動患處,而使得疼痛及沾黏的狀況更加劇烈,此時,關節內玻尿酸注射就可以扮演一個很好的媒介,協助患者及早開始物理治療,重拾健康。
  對於肩峰下滑囊炎以及旋轉肌肌腱部分撕裂傷來說,雖然傳統的類固醇注射止痛很快,可是有研究發現,在需要以手術修補治療旋轉肌肌腱的患者,如果在術前曾經注射過類固醇,患者的肌腱質地會變得比較薄,造成修補比較不易,而且此類患者術後的預後比沒有注射過類固醇的患者來的差,所以在注射類固醇前,不管是患者或醫者都要有謹慎的思量。
  目前有許多研究證實,關節內玻尿酸的注射對於促進關節軟骨的動態平衡可能是有幫助的,而對於在關節軟骨退化的機轉上可能有保護的作用。對於肩關節的退化性關節炎,注射玻尿酸的實證醫學是證據力較足的。目前玻尿酸在關節注射的作用機轉,主要可分為回復關節平衡、關節保護、抗發炎以及止痛這幾項。

回復關節平衡
  當我們關節的黏彈性(viscoelasticity) 因為病理因素而改變時,正常的功能與再生能力可能會隨之改變。藉由例如玻尿酸等黏彈物質的補充物,我們可以試著回復甚至增強關節腔的流變學(rheology)。
關節保護
  以往的研究總是認為肩關節的玻尿酸注射只有在病況比較輕的患者有幫助,不過根據義大利學者新的研究證據顯示,即便是比較嚴重的肩關節退化患者( 也就是分類的等級被歸類為第三或第四級),在接受玻尿酸的注射之後,也可以有統計學上顯著差異的疼痛改善。這或許可以歸因於高分子玻尿酸的機械效應造成的保護力,不過這點有待更多的研究證實。
抗發炎及止痛
  學理上玻尿酸可以在關節內抑制發炎細胞,而減少細胞內的發炎物質。而關節內注射玻尿酸,也可以抑制疼痛受器,並透過與疼痛傳遞物質的鍵結,來改變疼痛訊息的傳遞過程,進而減輕疼痛。

  隨著醫學研究越來越進步,關節注射用的玻尿酸分子量與特性也都有了越來越多的細分,針對不同關節也有不同的玻尿酸做為選擇。藉由超音波的導引,可以將藥物精準送到需要治療的部位。不過目前針對肩關節的注射,還有待更多實證醫學證據佐證。對於需要注射治療的患者,玻尿酸相對於類固醇有較少的副作用,可以是短期及長期止痛很不錯的選擇,經過注射及搭配物理治療的幫忙,大多數患者可以盡快的回復生活功能,重拾無痛生活的樂趣。

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