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老年人尿失禁治療



前言

  老化問題在臺灣越來越嚴重,據內政部統計,臺灣大於65 歲老年人口已於2015 年達到12%,推估於2018 年臺灣老年人口將會達到14%,符合聯合國老化社會的定義。臺灣進入老化社會後,各項負擔也會急遽上升,2018 年1 月扶養比為37.05。這裡所定義的扶養比為每100 個工作年齡人口(15 至64 歲人口)所需負擔依賴人口(即14 歲以下幼年人口及65 歲以上老年人口),也稱為依賴人口指數,扶養比愈高,負擔也愈重。
  隨著年齡老化,尿失禁的盛行率越高。在居住於社區的男性中,45 到65 歲的盛行率約11.2%,65 歲以上老人約21.1%;若為居住於安養機構的盛行率更高約為45-72%。大於20 歲女性( 未曾懷孕) 尿失禁的盛行率約10-17%;60-69 歲女性( 未曾懷孕) 尿失禁的盛行率約23.3%。

什麼是尿失禁

  尿失禁是指一種病人主觀或客觀不自主性的漏尿,但卻深深困擾病人的日常生活及社交生活。尿失禁在任何年齡層都有可能發生,但部分年老病患不會以漏尿表現,可能以頻尿、急尿或夜尿表現。

男性/ 女性尿失禁相關危險因子

  一般尿失禁危險因子包括:年齡、尿路感染、中風、脊髓損傷、認知功能受損、便祕、憂鬱、糖尿病、睡眠呼吸中止、肥胖、慢性咳嗽及骨盆創傷等。男性尿失禁危險因子包括:攝護腺疾病( 特別是攝護腺手術或放射線治療) 等。女性尿失禁危險因子包括:懷孕、經陰道生產、停經、子宮切除等。此外藥物的作用或副作用也可能影響老年人的排尿功能,( 如表一)。



排尿生理機轉及老年人尿失禁的原因

  解尿自我控制需要良好的下泌尿道控制能力、認知及行動力等。下泌尿道的神經控制在週邊神經系統包含:副交感神經、交感神經和體神經三種。正常的生理在排尿時,會使副交感神經釋放興奮性的神經傳導物乙醯膽鹼(Acetylcholine),刺激膀胱收縮和尿道放鬆。儲尿時會釋放正腎上腺素,興奮交感神經可放鬆膀胱、收縮膀胱出口和尿道,可以幫助尿液的儲存。體神經則會透過會陰神經,可以興奮尿道外括約肌造成尿道外括約肌收縮以儲存尿液。
  由上述得知排尿/ 儲尿是需要複雜的神經傳導才能完成這動態的過程,而老年人尿失禁的原因通常是多重因素:泌尿道改變( 膀胱容量縮小、攝護腺體積增加等)、神經性障礙、功能性障礙、藥物的副作用及環境因素等。從上述因素中,我們需要了解老年人可能造成尿失禁的潛在原因,進而提出相關建議來幫助他們。

尿失禁評估評估與檢查

1. 病史
  需要提供(1) 尿失禁癥狀的描述,如:發生尿失禁的情況。(2) 尿失禁的嚴重性,如:漏尿頻率、漏尿程度( 漏幾滴、漏濕內褲、漏濕外褲或全部尿出來)。(3) 有沒有其他下泌尿道癥狀。(4) 檢查中樞神經或週邊神經系統有無損傷可做,如:智能檢查、感覺功能及運動功能檢查、深層肌腱反射及評估SACRAL REFLEX 是否健全。
2. 棉墊重量檢查
  請病人在測量前喝500cc 的水,並先秤重測量前乾的衛生棉重量,喝水30 分鐘後,請病人在附近走動並上下一層樓,喝水45 分鐘後,請病人做坐到站10 次,咳嗽10 次,原地跑步1 分鐘,從地上撿東西5 次,用冷水洗手1 分鐘,喝水60 分鐘後,再秤重衛生棉的重量,以測量在執行上述的活動中,病人的漏尿嚴重程度。

  (1) 若漏尿重量在2g( 有些醫院標準定為1g) 以下,可以認為病人沒有尿失禁
  (2) 若漏尿重量在2-5g,代表有輕度(Mild) 尿失禁
  (3) 若漏尿重量在5-10g,代表有中度(Moderate) 尿失禁
  (4) 若漏尿重量在10g 以上,代表有嚴重(Severe) 尿失禁


3. 排尿日誌
  病患在開始治療前需記錄至少三天至一週的排尿日誌,早上起床後開始紀錄,內容包括:水份補充量、解尿的時間與量、尿急和漏尿的時間和場合等,以了解病人飲水習慣、排尿、急尿或尿失禁次數等相關訊息。
4. 陰道檢查
  醫師會請病患屈膝仰臥的方式檢查,觀察有無膀胱、子宮或是直腸脫垂。經由檢查骨盆底肌肉的P.(Power)、E.(Endurance)、R.(Repetitions)、F.(Fast)、E.(Every)、C.(Contraction)、T.(Time) 來評估骨盆底肌肉收縮情況。
  執行骨盆底肌肉的收縮檢查時,除了測量肌肉力量外,同時應詢問病患是否可察覺肌肉的收縮與放鬆,同時也應觀察是否能單獨收縮肌肉而不伴隨其他肌肉;收縮後是否能適度的放鬆。也可利用會陰壓力器、表面肌電圖或經陰道到超音波觀察並測量骨盆肌肉收縮。
5. 尿路動力學檢查
  (1) 尿流速檢查 (2) 膀胱容積壓力檢查 (3) 尿道外括約肌肌電圖 (4) 壓力尿流圖

老年人尿失禁分類

1. 應力性尿失禁(Stress Incontinence)
  應力性尿失禁是指當腹腔壓力增加,如:咳嗽、打噴嚏及搬重物等,會造成不自主性的漏尿,常見於女性,通常發生原因為尿道括約肌及週圍組織無力( 引起原因:多次生產、手術、肥胖及老化等)。在男性較少應力性尿失禁,但在骨盆腔手術或放射線治療後,較常發生。

  應力性尿失禁的分級:
  第一級( 輕度) :嚴重咳嗽、打噴嚏、搬重物、提重物及跳躍等。
  第二級( 中度) :稍微咳嗽、大笑、跑步或快走、爬樓梯、拖地等。
  第三級( 重度) :走路、做家事( 如洗碗、掃地)、改變姿勢( 如由站到坐或蹲)。
  第四級( 極嚴重):休息狀態( 如床上翻身)。


2. 急迫性尿失禁(Urge Incontinence)
  急迫性尿失禁又稱為過度活動性膀胱(Overactive Bladder),臨床表徵常伴隨頻尿或夜尿等。可能因膀胱炎、括約肌疾病或神經性疾病(包括:中風、帕金森、腦腫瘤、多發性硬化癥、脊椎受傷);另外,因膀胱結石或腫瘤而阻塞,也可能會引起。依據臨床原因又可細分為四類:

  (1) 神經性:患者有明顯的神經病變( 如中風、脊髓損傷、多發性硬化癥及帕金森氏癥等)。
  (2) 不穩定性:患者有膀胱炎或膀胱結石等會引發不自主收縮。
  (3) 阻塞性:主要為攝護腺肥大患者合併的癥狀。
  (4) 原發性:患者過度活動性膀胱的發生並未伴隨以上原因。


3. 滿溢型尿失禁(Overflow Incontinence)
  病患常主訴膀胱伴隨著不完全排空情況下的持續漏尿,主因為尿路阻塞或無收縮性膀胱。
4. 功能性尿失禁(Functional Incontinence)
  功能性尿失禁發生在患者具有完整的儲尿和排空功能但身體不能及時如廁情況,這似乎是老年人尿失禁的常見原因( 例如:失智、憂鬱、衰弱)。

處理方式

生活型態調整

  1. 減重、戒菸、水分控制(1,500‐3,000ml)、便祕治療、減少酒精或咖啡因攝取量有助於改善尿失禁或急尿感等癥狀;規律運動能加強骨盆肌群力量,可改善尿失禁情形。行為治療例如膀胱訓練對老年人也會有所助益,教導老年人按照排尿計畫執行,逐漸增加每次排尿間隔時間;也可會同職能治療或物理治療協助如廁的運動治療以達到最佳效果。

藥物治療

  2. 控制好儲尿及排尿才能治療尿失禁的情況,人體藉由膀胱β 受體及膀胱頸α1 受體來控制儲尿,藉由膀胱肌肉中兩種亞型的蕈毒鹼受器(M2 與M3) 來控制排尿。尿失禁藥物治療( 如表二)。


結論

  尿失禁看似是一個小問題,但卻大大影響生活作息,應配合醫師根據病史、理學檢查、尿路動力學檢查、棉墊重量檢查、用藥史等,找出病因,方能達到良好的治療效果。

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