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高血壓治療新趨勢



前言

  高血壓不但是成年人中最常見的慢性疾病之一,它也是造成全世界死亡以及失能的頭號危險因子。根據學者專家估計,全球目前有8.74 億的人口收縮壓大於140mmHg,與心血管疾病 (cardiovascular disease, CVD)、中風 ( 即腦血管意外)、心臟衰竭以及慢性腎臟病密切相關,高血壓對全死因死亡率 (all-cause mortality) 的影響僅次於吸菸,為全球排名第二位的可預防死因。臺灣近年來的流行病學資料顯示,全國高血壓的盛行率在男性為25%,女性為18%,年紀超過60 歲以上的老人則上升至47%。隨著人口老化趨勢以及高血壓盛行率逐年攀升,高血壓所導致的併發癥發生率,預計同時也有成長的現象。

高血壓標準下修: 2017 ACC/AHA 高血壓治療指引重點整理

  美國心臟學院 (American College of Cardiology, ACC) 與美國心臟協會 (American HeartAssociation, AHA) 於2017 年11 月共同發表了新版的高血壓治療指引,其正式名稱為2017Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults。

●新版的治療指引取代2003 年所發佈之美國高血壓預防、檢測、評估和治療的全國聯合委員會第七次報告(以下簡稱JNC7),並且重新定義高血壓標準,指出血壓值在達130/80mmHg 時患者就應接受治療 ( 透過生活型態調整或藥物治療),而非原本的140/90mmHg ( 見表一)。作者表示在JNC 7 中被歸類於高血壓前期,尤其是血壓值介於130-139/80-89mmHg 之間的患者,其罹患CVD 的風險為正常人的兩倍。降低高血壓診斷門檻不只呼應了過往研究對血壓與CVD 間有密切關聯性的觀察,還能夠促使醫療人員早期積極介入,以加強高血壓併發癥的預防。那高血壓標準下修對高血壓盛行率影響程度有多大呢? 根據作者預測,高血壓新定義會導致將近一半 (46%) 的美國成年人被診斷為高血壓,年輕族群將會受到最大衝擊,而盛行率雖然會成長約14%,但需要接受藥物治療的患者人口,並不會大幅提升。

●新版高血壓治療指引已刪除高血壓前期的分類;過去高血壓前期定義為血壓值介於120-129/<80mmHg 或130-139/80-89mmHg 之間。現在美國對於高血壓的界定更趨嚴格,將前者稱為血壓偏高,後者為第一期高血壓,血壓值在140/90mmHg 以上的族群則被視為進入第二期高血壓。對於大多數的高血壓患者而言,血壓應控制在130/80mmHg 以下( 見表二)。若臨床狀況允許,低風險高血壓患者亦可考慮同樣的治療目標 ( 建議強度為弱;證據等級中等( 收縮壓),專家意見( 舒張壓))。

●新版治療指引也強調正確測量血壓的重要性,並且建議常規使用看診室以外的血壓值( 居家或動態血壓監測) 以確立高血壓的診斷,排除掉白袍與隱匿性高血壓的問題以及協助藥物劑量調整,但這同時需要搭配遠距健康照護的服務。患者應每禮拜進行一次血壓監測,尤其是於藥物治療調整後與看診前。


  除了高血壓分類的修改,新版治療指引另外一個與JNC 7 很大的差異處,在於前者以患者的動脈粥狀硬化心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 風險評估結果決定治療方式 ( 見圖一)。為第一期高血壓但發生ASCVD 風險低的患者,第一線治療為非藥物治療,於3 至6 個月後再做一次評估。若患者已進入第一期高血壓,且有CVD 病史或10 年內ASCVD 發生率等於或大於10%,則建議同時進行藥物治療以及生活型態改變。糖尿病以及慢性腎臟病患者被視為高危險族群,因此當血壓值達第一期高血壓範圍時就應給予藥物治
療。

●其他新的建議包含: (1) 年齡65 歲以上的高血壓患者( 當收縮壓達130mmHg 以上) 需開始使用藥物治療;(2) 於需要接受藥物治療但未有強制適應癥的患者,應使用的第一線藥物為thiazide diuretics,angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), 或angiotensin receptor blockers (ARBs) 以及calcium channel blockers (CCBs)。Beta blockers (b-blockers) 不再建議作為第一線用藥,除非患者併有缺血性心臟病或心臟衰竭。
●針對無CVD 病史,屬於低風險族群患者應接受藥物治療的時機 ( 當血壓值處於140/90mmHg 以上),新版高血壓治療指引與JNC 7 以及JNC 8 的建議維持一致。除此之外,新版治療指引與JNC 7 皆建議第二期高血壓以及平均血壓值20/10mmHg 大於目標值之患者,應併用兩種第一線但具不同機轉之降壓藥物。

非藥物治療建議

  非藥物治療是高血壓治療的基石,可單獨進行或與藥物併用作為輔助療法,因此被強烈建議為首要執行的方式。最重要且最有效的非藥物治療方式,包含減重、有益心臟健康的飲食,如DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 飲食模式,減少鈉攝取量,增加飲食鉀含量,運動以及適量酒精攝取。隨機分派研究已證實上述多數的方式能促使收縮壓下降5至10mmHg。

高血壓合併其他共病之藥物治療建議

  某些共病的存在會影響高血壓的臨床評估與治療,其包括缺血性心臟病、心臟衰竭、慢性腎臟病 ( 包含腎臟移植)、腦血管疾病、心房顫動、周邊血管疾病、糖尿病以及代謝癥候群。雖然治療指引建議使用2013 CC/AHA 心血管風險計算工具以決定治療的血壓門檻,但作者認為在絕大多數情況下,合併其他疾病的高血壓患者可自動被視為高危險群 ( 即10 年內心血管事件發生率超過10%)。

1. 穩定缺血性心臟病
有心肌梗塞或穩定型心絞痛病史患者:首選藥物為b-blockers、ACEIs 或ARBs。若血壓仍控制不佳, 可加上dihydropyridine CCBs (DHP CCBs)、thiazide diuretics 以及/ 或mineralcorticoid receptor antagonists (MRAs)。有心肌梗塞病史之高血壓患者應長期使用b-blockers 治療高血壓。
心絞痛合併難以控制之高血壓:建議併用b-blockers 與DHP CCBs。

2. 心臟衰竭
針對這類患者,因目前尚缺乏隨機對照研究比較降血壓藥物間的療效差異,作者表示應遵照2013 年ACC/AHA 心臟衰竭治療指引 ( 以及其2016 年新型藥物治療更新),建議使用同時可治療心臟衰竭以及高血壓的藥物。
低收縮分率心衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF):
建議併用ACEI ( 或ARB) 和b-blocker。需避免使用non-DHP CCBs (verapamil, diltiazem) 因其具有減弱心肌收縮作用,易導致心衰竭惡化。
- 若體液過剩且為美國紐約心臟學會 (New York Heart Association, NYHA) class II- IV 患者,加上loop diuretic,
- 若為NYHA class II-IV 患者,加上MRA


正常收縮分率心衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF):
第一線藥物為diuretics。若前者無法有效控制血壓, 應併用ACEIs ( 或ARBs) 以及b-blockers。

3. 慢性腎臟病
第三期以上或出現白蛋白尿 (≥300mg/d 或白蛋白與肌酸酐比值 ≥300mg/g) 之第一或第二期患者:ACEIs 為首選治療藥品,對於無法耐受ACEIs 的患者,ARBs 可作為替代治療。
無上述情況之慢性腎臟病患者: 建議使用一般第一線降血壓藥物

4. 中風之次級預防
起始收縮壓140mmHg 以上或舒張壓90mmHg 以上,之前未接受過高血壓治療患者:建議使用的藥物為thiazide diuretics、ACEIs ( 或ARBs) 或含有前者藥物之組合。若血壓無法達到理想目標可考慮加上CCB 或MRA。
起始血壓值低於140/90mmHg,之前未接受過高血壓治療患者: 未有確切證據顯示藥物治療有助於預防中風再度發生。

5. 糖尿病
建議使用diuretics、ACEIs、ARBs 以及CCBs。於有白蛋白尿患者應優先予以ACEIs 或ARBs 治療,因兩者可延緩白蛋白尿的進展以及腎功能惡化。

6. 周邊血管疾病
與無周邊血管疾病患者的治療方式相同。

結論

  自1977 年負責制定高血壓指引的美國國家公立機構(National Heart, Lung, and BloodInstitute, (NHLBI)) 發佈的第一次JNC 報告以來,全球醫學界和公衛界一直持續不斷地大力推廣高血壓防治,以提高民眾對高血壓的正確認識,而藥物治療的進步也讓許多高血壓患者不僅血壓能獲得良好控制,生活品質也隨著提升。2017 ACC/AHA 高血壓治療指引重新修訂高血壓標準以及將ASCVD 風險評估納入治療考量,能幫助醫護人員更提早發現易發展成高血壓的族群,辨別哪些患者藥物治療能發揮最佳療效,並且進行更積極的治療。新版治療指引的成功應用將很可能會促使一般人口的平均血壓值大幅下降,同時也會改善心血管疾病發病率和死亡率。


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