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社區型肺炎



  又到了秋冬交替的季節,這也是最容易傷風感冒的季節。所謂的傷風感冒,就是上呼吸道感染,而這個時節卻不是只有上呼吸道感染,更有著死亡隊長之稱的下呼吸道感染,也就是常聽到的肺炎,更需要大家提高警覺。
  所謂的呼吸道感染可以簡單分為上呼吸道感染及下呼吸道感染,由於呼吸道的入口為口腔及鼻腔,經過喉嚨向下進入氣管開始,就像大樹一樣會出現愈來愈多的分枝,到分枝最末端的肺泡,也就是真正氣體交換的地方,就像樹木在分枝最末端行光合作用的葉子一樣。一旦受到感染,任何部位皆會產生局部發炎現象,即使這個部位的功能受損,不同的部位受損就會產生不同的癥狀。舉例來說,鼻子發炎就會打噴嚏流鼻水;而如果是肺泡發炎,就會產生氣體交換困難,輕則呼吸喘,重則呼吸衰竭,所以一般來說,下呼吸道感染當然比只是上呼吸道感染引起的喉嚨發炎所造成的局部疼痛來得嚴重得多,嚴重的下呼吸道感染如肺泡感染引起的肺炎、細支氣管發炎引起管腔狹窄,出現呼吸困難的情況。就算是相同部位的感染,也會因為不同的致病菌引起不同程度的發炎,而造成不同程度的失能情況,治療起來當然也就是天差地別了。
  能引起呼吸道感染的病原菌非常多樣,單就從病原菌來看,可分為常見的病毒感染、細菌感染、非典型細菌感染,還有較為少見的結核菌感染、黴菌感染。一般來說,病毒感染多半見於上呼吸道感染,大多數免疫力完好的成人都能慢慢自行痊癒,很少出現併發癥,也很少會發燒超過一週,所以絕大多數的藥廠對抗病毒藥是興趣缺缺,也很少擁有有效的抗病毒藥,而一般醫生所開的感冒藥多半是所謂癥狀治療的藥物,用於減緩不同部位因發炎而引起的不適。在呼吸道感染中,目前只有流感病毒及皰疹病毒有專門的抗病毒藥可以治療,對於免疫功能較差的病人,如小孩、老人,或是病毒量特高的感染情況下使用這些抗病毒藥物,對嚴重肺炎的控制會有一定的幫助。但不論是否有使用抗病毒藥,我們的呼吸道皆經歷了致病菌的一番摧殘,許是纖毛運動減弱、許是上皮細胞的受損,這些情況或多或少都造成我們呼吸道的抵抗力下降。這時候就要特別注意是否有繼發性的細菌感染,這些通常才是致死的主要原因。如果感冒癥狀比較好些,發燒已經退了後又再度發燒,就要特別小心是否有繼發性的肺炎發生,最好是再到診所醫院給醫師做再次的評估。
  俗話說的好:預防勝於治療,如果能在流感流行期之前,先施打相關的流感疫苗,增強扺抗力,增加身體相關抗體濃度,以減少流感的致病機會,同時也會再進一步減少繼發性細菌性肺炎發生的機會,可能遠比被感染後才投予抗病毒藥來得經濟劃算。今年初流感的意外流行則是曝露出流感疫苗所產生的抗體不夠持久的問題。當時,許多已施打疫苗的民眾,因為其抗體量隨著時間而逐漸下降,對流感逐漸失去保護力,這情況放在以往,還真不是什麼問題,因流感病毒不耐熱的特性,天氣變熱後,在環境中就會慢慢消失,所以很難有足夠的病毒讓人受到感染。而今年天氣太熱、科技又進步,也許因為密閉冷氣房的原因,流感病毒被意外保存在這種環境下,加上大多數人的抗體量下降,反而造成了這波流感的流行。所以在一旦發現流感流行期,戴口罩、勤洗手、保持室內空氣流通,還是很重要的保護手段。
  由於細菌性肺炎的致死率較高,所以醫師及大多數的研究者還是把大部份的心力放在細菌性感染的預防和治療上。而細菌性肺炎差異性極大,會因為病人的免疫力而有不同嚴重程度的表現,為了方便經驗性使用抗生素,肺炎會先根據病人最可能吸入病原菌的地方來做初步的區分,也就是先分為所謂的社區型肺炎,還是醫護相關型的肺炎。前者就是社區常存病原菌所引起的肺炎,多半為沒有抗藥性的身體本身就存在的內生菌,以肺炎雙球菌最為常見;而後者是指在醫護機構中長存的細菌所引起的肺炎,一般是指住院後數日( 含長照機構中) 才得到的肺炎,由於長期使用抗生素的環境下,此類的致病菌多半是抗藥性高的環境菌。
  社區型肺炎最常見的致病原就是肺炎鏈球菌,近年來隨著公費肺炎鏈球菌疫苗的施打,肺炎發生的比例已經下降許多,而嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌感染( 腦膜炎、膿胸、菌血癥等) 更是大幅減少。雖然國外有些研究發現其它血清型的肺炎鏈球菌感染比例會代償性的增加,但整體上肺炎鏈球菌的發生率還是下降的。雖然有篇研究指出,在長期大量施打七價肺炎鏈球菌疫苗的數年後,整體的肺炎鏈球菌感染比例還是有慢慢回升的情況,但在施打價數更多的肺炎鏈球菌疫苗之後,肺炎鏈球菌肺炎的比例又再度下降到原來的低點。此外,小朋友大量廣泛施打肺炎鏈球菌疫苗後,發現連老人肺炎鏈球菌肺炎的比例也隨之下降,算是額外收護群體免疫的好處。本來老人是建議每五年施打23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV23) 就可以獲得不錯的抵抗力,但近年來研究發現,如果可以先施打13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗(PCV13),一年後再施打23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV23) 可以有更高的抗體產生,也可以有更好的保護力。
  至於細菌性肺炎的治療,一直是醫學上的難題,因為真正能從痰液培養出病原菌的比例只有一半左右,而感染肺炎的人又多,其死亡率又高。光是去年死於肺炎的人數就有12,212人,為第三大國人死亡原因,換算下來每十萬人有將近52 人死於肺炎。所以目前治療方式是採組合式照護,希望除了初期使用藥效強、抗性範圍廣的抗生素,三天後重新評估,根據培養報告修正為更精準的抗生素使用的經驗性降階療法之外,輔以化痰、拍痰、姿位引流、口腔衛生等,才能更有效提高肺炎的治癒率。其實痰的產生,是我們人體很重要的保護機制,身體嚐試透過黏液的分泌,將病原菌包裹起來,再藉由纖毛運動將它們送出體外,在黃色、綠色的各色痰中可看到其間派出無數的白血球奮勇殺敵的屍體。感染科醫師常說:如果痰能順利排出來,不論細菌是死是活,造成的危害都不大,但如果痰不能排出來,就算是用很強的抗生素把裏面的細菌都殺死,這些細菌和白血球大戰後的屍體,都會引起身體的發炎反應,以清理善後。所以拍痰、化痰、姿位引流、口腔衛生都是現代醫學希望減少病源菌量,增加治療率的新觀念,而不再只是單靠抗生素一途。

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